“Una reforma estructural requiere diálogos y acuerdos profundos y no se beneficia de pupitrazos, mentiras, vacíos y, mucho menos, de ausencia de debate”

A varios días de que el gobierno hubiera presentado su propuesta de reforma a la salud, hemos tenido la oportunidad de escuchar fuertes críticas, presenciar profundos antagonismos e incluso ver apilarse contrapropuestas que difícilmente permitirán ajustar la propuesta que el gobierno puso sobre la mesa. Sin embargo, la gente común —esa a la que finalmente se busca beneficiar y cuyos derechos se quieren proteger— sigue sin entender claramente que es lo que nos ha propuesto el gobierno de Petro. 

Entre otras cosas porque discusiones que no son de fondo, como el tipo de trámite que debe surtir el proyecto, han copado las noticias. Por eso nos dimos a la tarea identificar tres problemas de arranque que impiden entender plenamente la reforma, e incluso confiar en ella, tres elementos que se pueden rescatar, y que pese a sus debilidades podrían ser aciertos, y tres vacíos.

Los problemas

El primero es que la propuesta de reforma presentada el pasado 13 de febrero carece de un diagnóstico sólido sobre los problemas que pretende resolver y no logra señalar de qué manera, cada una de las propuestas contenidas en los 152 artículos y 18 capítulos, los solucionaría. No hacemos referencia a diagnósticos de situación de salud sino a estudios sobre las fallas estructurales y de operación del actual Sistema que es el que se quiere reformar. Eso vuelve muy difícil, sino imposible, entender hacia dónde vamos y de qué problemas venimos. 

El segundo es el supuesto de que las capacidades de gestión y de administración pública, nacionales, regionales y locales, se construyen de la noche a la mañana. La decisión de fortalecer los territorios no solo en la operación del sistema de salud, sino en la gobernanza, es valiosa, pero debe considerar que el debilitamiento de décadas no se supera de un plumazo. La desconcentración financiera que propone esta reforma no pinta para resolver, sino para agravar los problemas. Al fin y al cabo, además, la corrupción rampa en el sector privado y también en el público. 

El tercero es la falta de claridad sobre los mecanismos por los cuales vamos a capitalizar en un nuevo sistema de salud todos los desarrollos y procedimientos que se han construido bajo el sistema actual y sus distintos actores, incluidas las EPS. Por ejemplo, los mecanismos de compra y distribución de medicamentos, la organización de la oferta de servicios, la referencia y contra referencia, entre otros. 

Los aciertos

Nadie duda de las ventajas que supone para cualquier sistema de salud, poner en el centro la atención primaria, abordar los determinantes sociales de la salud y enfrentar las desigualdades que se viven en distintos territorios.

La creación de los CAPIRS como puerta de entrada al sistema puede ser un factor generador de equidad, aunque para que esto suceda es fundamental que la atención a este nivel se articule con la atención en los niveles 2 y 3 y, sobre todo, que se diseñen mecanismos claros para que el sistema no se desborde con la modalidad de auto control de los profesionales al momento de indicar ayudas diagnósticas, medicamentos y tratamientos. Y todo esto en la propuesta de reforma, apenas se intuye. 

Por otro lado, la creación de mecanismos más incluyentes para apoyar la rectoría y orientación del sistema de salud, encarnados en esta reforma en un gran consejo nacional y consejos territoriales, podría ser acertado al permitir contemplar, desde toda su complejidad, la problemática de salud de la gente, los problemas de acceso y, en fin, las soluciones. Pero tal como está planteado es casi paralizante de lo amplio y difuso. 

Y por supuesto, el foco en el talento humano, sus condiciones de trabajo, su papel en el sistema, son una tarea pendiente en un país en donde la vocación por la salud y la calidad de la atención hace rato dejaron de ser relevantes. 

Los vacíos

Lo primero es que, más allá de tener que resolver si esta ley debe tramitarse como ordinaria o estatutaria, la reforma propuesta no da señales sobre cómo es que se van a definir las prestaciones que cubrirá el sistema —más allá de señalar la realización de diagnósticos territoriales y autocontrol por parte de los prestadores—. Tampoco sobre qué valor se asignará por persona, o por grupo, a ese conjunto extenso de servicios, para poder responder a las necesidades de toda la población según sus especificidades y los desafíos que en salud tienen distintas poblaciones, de distintas edades, etnias, razas, o sexos. 

Lo segundo es que, tal como se ha planteado hasta ahora, parece que arriesgamos quedarnos sin pesos y contrapesos pues no se definen claramente los equilibrios entre los intereses de los hospitales, los médicos, el sector tecnológico/farmacéutico y los usuarios y usuarias.

Y el tercer, y más grande vacío, es la ausencia de un plan de transición. La reforma no establece los pasos lógicos y articulados que permitan a la ciudadanía entender qué debe hacer cuando cambie la forma como funciona el sistema. No establece los tiempos de preparación, inicio y arranque de cada transformación que se propone. ¿Qué pasará cuando la puerta de entrada para cualquier atención sea el centro de salud más cercano a la residencia y como se hará para pedir la cita, en vez de pedir la autorización a la EPS? No se sabe si alguien podrá cambiar el sitio asignado cerca a su casa, por uno más cerca de su trabajo, porque es el lugar en el que pasa la mayor parte de su tiempo. 

Cuando inicie la operación del nuevo sistema esa transición será crítica para quienes tengan ya programados procedimientos médicos o intervenciones quirúrgicas. Todo esto sin contar cómo serán los procesos de pago de las deudas pendientes de la ADRES a los hospitales, mientras se instalan las funciones financieras a las siete regiones desconcentradas.

Lo que viene

En todo caso el trámite del Proyecto de Ley 399, de la reforma a la salud, a esta fecha será sobre un texto distinto al que radicó el gobierno. Los partidos de la coalición anunciaron un acuerdo con el presidente sobre los cambios al proyecto del gobierno y una comisión del Ministerio de Salud y de representantes de los partidos se sentó a redactar una nueva propuesta. 

Todo indica que las EPS se quedan, no van a manejar recursos de los hospitales porque la ADRES les pagará de forma directa. Se les va a reconocer un 5% por la coordinación y administración de las redes de prestación —tres puntos por debajo de lo que estaban recibiendo—. Pero aún no es claro si se les van a trasladar los recursos por cada persona afiliada para gestionar la salud y la atención ambulatoria —ahora que se llamarían gestoras de salud y vida, según la propuesta de los partidos—.

El debate se hará en torno a esta y otras cuatro propuestas de reforma radicadas y el proceso para conciliar las diferencias será otro galimatías, porque de ello depende que cuadren los votos en el Congreso. Mientras tanto la salud sigue en juego.